什么是臨床精準(zhǔn)醫(yī)療？

　　談到精準(zhǔn)醫(yī)療，大家首先會(huì)想到精準(zhǔn)醫(yī)療到底是什么？為什么有人叫精準(zhǔn)醫(yī)療？有人叫精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，有人叫臨床精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，又有人叫臨床精準(zhǔn)醫(yī)療呢？

　　實(shí)際上，臨床精準(zhǔn)醫(yī)療就是在分子水平上能夠?qū)膊〉臋C(jī)理有所認(rèn)識，在分子的水平上對疾病的性質(zhì)有所診斷，在分子的層面上給病人設(shè)計(jì)治療方案。這樣能夠使臨床治療得更加精準(zhǔn)、效果更好，副作用更少。

　　談到精準(zhǔn)醫(yī)療，我非常愿意介紹一下中山醫(yī)院在開展精準(zhǔn)醫(yī)療方面的嘗試。我們在2014年年底的時(shí)候，已經(jīng)開始籌劃臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的工作了。在這方面，我們和很多團(tuán)體、專家、國外的學(xué)者以及一些企業(yè)聯(lián)手，對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施計(jì)劃進(jìn)行多方向多層次多領(lǐng)域的討論。這是樊嘉院長在任中山醫(yī)院院長以后一直考慮的問題和要做的一項(xiàng)重大項(xiàng)目。樊嘉院長是我國著名的肝癌外科專家，同時(shí)也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員。他在當(dāng)院長以后，就曾經(jīng)和我們提出過，如何使臨床治療走向分子水平。我們對精準(zhǔn)醫(yī)療當(dāng)時(shí)理解不是很深刻，但是我們知道，這是一個(gè)方向和未來，這能造福所有的老百姓和患者。所以我們在理論上做了很多的研究，在上海市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)科教處張堪處長的直接支持和領(lǐng)導(dǎo)下，我們還成立了上海市臨床信息學(xué)研究所，聚集了上海市臨床學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、生物信息學(xué)的專家。我們在這里討論如何建立臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的測量方法，如何能分析我們測量的結(jié)果，如何能夠解讀這些結(jié)果。更重要的是如何能夠用這些結(jié)果治療病人。在這個(gè)過程中，我們體會(huì)到確確實(shí)實(shí)任重而道遠(yuǎn)。

　　在這方面，中山醫(yī)院做了很多工作，成立了臨床醫(yī)學(xué)研究院，由周儉副院長擔(dān)任臨床醫(yī)學(xué)研究院的院長，把19個(gè)研究所、6個(gè)省市國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和中心、20多研究平臺融為一體，集中優(yōu)勢資源，攻克科學(xué)難過。在我們想象中，臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)就是一種智慧的再體現(xiàn)，同時(shí)也是資源的再凝聚。大家如果有時(shí)間看一看《新英格蘭雜志》5月19日發(fā)表的由NIH主席Collin教授提出的2016年精準(zhǔn)醫(yī)療兩大方向中其中一大方向就是整合優(yōu)勢資源，發(fā)揮優(yōu)勢力量，解決優(yōu)先問題。

　　現(xiàn)在臨床精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展得很快，國家對這個(gè)很重視，“十三五”的重大計(jì)劃中，精準(zhǔn)醫(yī)療剛剛申請結(jié)束，一審已經(jīng)結(jié)束了，很多專家已經(jīng)進(jìn)入了一審。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在張雁靈會(huì)長的支持下，由吳孟超院士、王紅陽院士夏景林院長還有我共同倡導(dǎo)，剛剛成立中國醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床精準(zhǔn)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)。我國著名的肝癌專家、國家肝癌中心主任、第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院副院長王紅陽院士出任主任委員。臨床精準(zhǔn)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)的成立標(biāo)志著我國在醫(yī)生團(tuán)體里面有了一個(gè)自己的組織。這說明我國的臨床精準(zhǔn)醫(yī)療要走向了正規(guī)化、規(guī)范化和合理化的途徑。正如王紅陽院士在開幕式的時(shí)候說，中國的臨床精準(zhǔn)醫(yī)療有無限的前景，病人期待著它的來到，但是我們?nèi)绾文軌蛘嬲匕阉?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，如何能讓病人放心，這是我們面臨的巨大任務(wù)和挑戰(zhàn)。

　　談到精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，很多醫(yī)生和患者會(huì)問我們：我們中國幾千年來治療病人，包括中醫(yī)一直是精準(zhǔn)的，一直是正確的。確確實(shí)實(shí)所有的醫(yī)生都是正確地治療病人，力求精準(zhǔn)，但今天講的精準(zhǔn)醫(yī)療可能和這個(gè)概念還有很大的差異，今天我們談的精準(zhǔn)醫(yī)療是真正地在基因的層次上，在分子的水平上，認(rèn)識和理解疾病的起源、疾病的發(fā)生發(fā)展，并能夠從中找出真正準(zhǔn)確的靶向分子治療，這種治療就避免了泛泛的治療。泛泛的治療可能是有效的，但是它可能也殺傷了很多無辜的正常細(xì)胞。所以說精準(zhǔn)醫(yī)療會(huì)給患者帶來實(shí)惠，而且在治療的過程中，效果會(huì)更好，愈后也會(huì)更好，花的醫(yī)療費(fèi)用也更少。當(dāng)然，這還需要我們?nèi)ヅ?、去證明，但是我相信或者我有信心，這一天會(huì)到來。

　　臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的五大要素

　　親愛的朋友們，我今天非常榮幸有這個(gè)機(jī)會(huì)和大家一起分享我們自己對精準(zhǔn)醫(yī)療的理解，這個(gè)理解可能不完整，不是很準(zhǔn)確，但是我們愿意一起分享，無論你是醫(yī)生、專家還是患者，也希望你能夠把你的理解也和我們分享，我相信醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是靠我們這樣互動(dòng)來完成的。我們真正的理解臨床精準(zhǔn)醫(yī)療是有五大要素，臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的五大要素是：

　　第一，一定要有臨床的信息、病人的信息、臨床治療的信息、臨床檢查的信息，我們叫做臨床信息學(xué)。

　　第二，做精準(zhǔn)醫(yī)療尤其是臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)候，必須要有精準(zhǔn)的方法學(xué)，精準(zhǔn)的測量，精準(zhǔn)的設(shè)備，這也是非常關(guān)鍵的一條。尤其現(xiàn)在是商品的社會(huì)，當(dāng)精準(zhǔn)醫(yī)療出現(xiàn)的時(shí)候，會(huì)有很多很多新的機(jī)器，各種各樣的設(shè)備和方法。正如大家一直困惑的，如何把方法標(biāo)準(zhǔn)化、一致化，我們可以標(biāo)準(zhǔn)地、準(zhǔn)確地解釋所測量的結(jié)果。

　　第三，有了這些方法，如何能夠檢測和監(jiān)測精準(zhǔn)醫(yī)療的治療。不論給患者什么樣的治療，總要有一樣指標(biāo)用來監(jiān)測是好還是壞，這個(gè)就是生物標(biāo)記物。在精準(zhǔn)醫(yī)療中，需要具有生物功能特異性的生物標(biāo)記物，具有疾病特異性的生物標(biāo)記物，具有療效特異性的生物標(biāo)記物。總而言之，這個(gè)標(biāo)記物能有生物功能，能夠臨床測量到，這個(gè)生物標(biāo)記物必須在臨床上具有應(yīng)用性。

　　我們很多專家經(jīng)過辛勤的勞動(dòng)和努力的研究，找出了很多好的靶向分子，但這并不是我們所需要的生物標(biāo)記物，因?yàn)樗谂R床上不可測，它做研究可以，但是在臨床上沒有任何指標(biāo)可以測到，我們認(rèn)為這個(gè)生物標(biāo)記物需要進(jìn)一步地完善和發(fā)展。

　　第四，在精準(zhǔn)醫(yī)療的過程中需要有精準(zhǔn)的藥物。精準(zhǔn)的藥物研發(fā)給我們未來的精準(zhǔn)治療提供了無限的空間，也提供了無限的未來，如果沒有精準(zhǔn)的藥物研發(fā)，沒有一個(gè)好藥，這也是一個(gè)空話，我們現(xiàn)在市場上就有很多靶向藥，基因特異性的藥，這只是剛剛開始。我相信隨著對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)一步理解，會(huì)有更多的、更精準(zhǔn)的藥物進(jìn)入市場。

　　最后，不論如何標(biāo)準(zhǔn)化精準(zhǔn)醫(yī)療，不論如何在臨床上實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，我們需要一個(gè)法規(guī)和制度保證臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施和正常發(fā)展。即使我們創(chuàng)造了一個(gè)良好的精準(zhǔn)醫(yī)療環(huán)境，即使我們有了一個(gè)良好的精準(zhǔn)醫(yī)療的認(rèn)識和共識，即使我們有了一個(gè)良好的標(biāo)準(zhǔn)，但沒有法規(guī)，沒有制度來保證，也是很難實(shí)現(xiàn)的。

　　精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)當(dāng)如何實(shí)施？

　　談到精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)候，很多人直接提到了二代測序。二代測序在精準(zhǔn)醫(yī)療中實(shí)際上是一個(gè)非常重要的工具、手段和方法，它就是我剛才說的五大要素中的第二大要素——精準(zhǔn)的方法。

　　但是，我想提醒大家的是，精準(zhǔn)醫(yī)療，尤其是臨床的精準(zhǔn)醫(yī)療，不等同于基因測序，不可以說成精準(zhǔn)醫(yī)療就是基因測序，這是一個(gè)誤區(qū)。臨床精準(zhǔn)醫(yī)療不是基因測序！但是不可否認(rèn)的，基因測序在精準(zhǔn)醫(yī)療中起了決定性的作用。隨著我們對檢測方法不斷地認(rèn)識，不斷地理解，隨著方法的不斷更新，我們會(huì)知道，真正精準(zhǔn)醫(yī)療的檢測除了基因測序以外，它還有比如代謝譜、蛋白譜這樣的各種各樣的組學(xué)測量，而且在這個(gè)檢測過程中，基因測序可能提供給我們一個(gè)很有用的信息，即如何能夠結(jié)合所有的測量結(jié)果來制定方案，制定治療方案，我個(gè)人認(rèn)為這是臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵之一。

　　在臨床精準(zhǔn)醫(yī)療過程中，每個(gè)科學(xué)家、研究人員、學(xué)者，包括每位病人，每一位醫(yī)生都很重要，但由于我是醫(yī)生的背景，由于我們講的是臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)，我想在這里重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，臨床醫(yī)生在臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施中起著重要的作用，他們是被大家遺忘的一個(gè)群體，人們可能在很大程度上忽視了醫(yī)生在精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用。大家想想，有了測量的結(jié)果，有了所有的信息，誰去給治療患者呢？只有臨床醫(yī)生，所以臨床醫(yī)生對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的理解，對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施，對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的法規(guī)，對臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的貫徹起著不可替代的作用。

　　在談到臨床精準(zhǔn)醫(yī)療治療的方案上，實(shí)際上，以前我們很強(qiáng)調(diào)一定要特異性的靶向藥才能做精準(zhǔn)醫(yī)療，實(shí)際上不完全是這樣。如果大家感興趣的話，看一看《新英格蘭雜志》2016年5月19日剛剛發(fā)表的一篇文章，它用一個(gè)老藥來治療疾病，但是為什么說它是精準(zhǔn)醫(yī)療呢？因?yàn)樗玫睦纤幙梢杂绊懙蕉肆５拈L短，就是染色體上，染色體每個(gè)頭都有一個(gè)端粒，這個(gè)端粒非常重要。這個(gè)醫(yī)生就是用一個(gè)老藥來治療這個(gè)端粒疾病，測量端粒的長短，這是基因突變的一種形式。他發(fā)現(xiàn)用這個(gè)藥，這個(gè)端粒長短的改變不一樣了，臨床的癥狀改善了，如果停掉這個(gè)藥，這個(gè)疾病又復(fù)發(fā)了。這就說明治療的方式在精準(zhǔn)醫(yī)療中是多樣化的。

　　在談到治療方案的時(shí)候，我覺得由于腫瘤有很大的基因異質(zhì)性，即使一塊腫瘤，里面也有不同的來源的細(xì)胞，它的基因變異也很大，這就是為什么我們藥物治療以后腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，或者是腫瘤有耐藥性，如果我們掌握了精準(zhǔn)醫(yī)療，我們可以檢測到它的異質(zhì)性，我們可以聯(lián)合用藥治療異質(zhì)性，這樣的話，將腫瘤復(fù)發(fā)的程度降到最低，五年的生存率提高到最大。